예시에서 소프트웨어 업데이트가 기한을 넘긴 근본 원인은 특정 엔지니어의 부주의나 팀 전체의 능력 부족이 아니었다. 회사 최고위층에서 벌어지고 있던 갈등이 심화해서다. 이런 기업판 나비 효과는 현대 기업문화에 몸담아본 사람이라면 새삼스러울 게 없다. 여기서 어떤 조직이든 문제의 인과관계를 끝까지 추적할 줄 아는 사람들이 있으면 조직을 옭아매는 매듭을 풀 해결책을 찾을 수 있음을 발견했다. 그러려면 문제의 표면을 넘어 더 깊은 원인을 캐내려는 끈기와 의지가 필요하다. 회사 내 리더들의 심리적 성향이나 의사결정 본능이 문제의 핵심인 경우가 대체로 많다.

5Whys가 효과를 제대로 발휘하려면 참여자들이 동료를 탓하고 싶은 유혹을 억누르고, 실수를 초래한 구조적 문제에 주목해야 한다. 팔란티어는 지난 20년간 5Whys를 수천 건 검토했다. 그리고 개인에게 책임을 돌리기보다 시스템 전체의 관점에서 문제의 근본 원인을 기록하는 보고서를 작성해왔다. 복잡한 시스템에서 실패 원인을 찾는 일은 무척 어렵고 인내가 많이 필요하다. 만들어놓은 제도와 인센티브 시스템이 여러 겹으로 얽혀 있는 미로 속에서 인과관계를 끝까지 추적해야 하기 때문이다.